[기획] 우리나라 분만인프라는 붕괴 직전

임산부 1,000명 당 452명이 제왕절개

누구의 책임인가?

자연출산 원해도 조산사가 없다

‘조산사’는 전문 의료인이지만 정부는 수수방관

예전엔 산모의 분만에 따른 의료시설과 전문 의료인이 현저히 부족해 동네마다 산모의 분만을 돕는 ‘산파産婆’가 있어 산모의 출산에 큰 도움을 주었다. 또 의료기술과 시설의 낙후로 인해 출산과정에서 아이와 산모가 생명을 잃거나 위태로움을 겪는 일도 매우 많았던 게 사실이다.

현대의학이 차츰 발달하고 분만에 따른 전반적 환경이 개선되며 출산에 따른 위험요소도 현저히 낮아져 산모와 신생아의 안전한 출산은 어느 정도 담보되고 있다고 할 수 있다.

하지만 엄연히 의료법 제2조(의료인)4.에 ‘조산사는 조산과 임산부 및 신생아에 대한 보건과 양호지도를 임무로 한다’고 명시되어 있지만 관련당국에서는 방관에 가까운 조산사 육성제도를 방치하고 있다.

이는 자연분만을 바라는 산모의 권리마저 위축시키는 악영향과 함께 무분별한 제왕절개 시술로 인해 산모와 신생아에게 결코 이롭지 않은 출산문화의 변형을 가져온다는 점에서 하루빨리 개선이 되어야 할 문제이다.

임산부 약 두 명 중, 한 명은 제왕절개를 한다

놀라지 마시라. 우리나라 제왕절개 분만율은 매년 높아져 보건복지부 ‘OECD 보건통계 2019년’에 따르면 제왕절개건수는 출생아 1000명당 451.9건으로 OECD국가 중 두 번째다. OECD평균은 265.7건이었다. 세계보건기구(WHO)는 의학적으로 꼭 필요한 경우에 한해 제왕절개술을 권하며 그 비율은 전체산모의 10~15%가 적절하다고 본다.

이는 OECD 회원국 중에서 출생아 1,000명당 제왕절개 건수가 터키에 이어 2번째로 많은 수치이다.

제왕절개는 산모와 신생아의 사망률을 효과적으로 예방하는 중요한 수술이지만 그에 따른 심각한 부작용과 상대적으로 높은 의료비 지출 등을 초래하므로 WHO에서도 반드시 의학적으로 필요할 때에만 제왕절개를 하도록 권고되고 있다.

대한민국 분만인프라는 붕괴 중

대한민국은 현재 저출산 문제가 심각하다. 저출산의 이유는 너무 많아 일단 차치하더라도 임산부 1,000명 중 452명은 제왕절개로 출산을 하고 있는 것이다. 상식적으로 판단해도 많아도 너무 많은 비중이 아닌가.

2020년 12월 여성건강학회에 실린 가천대 간호학과 김윤미 교수의 발표에 의하면 우리나라 저출산 예산은 2011년 이후 10년간 연평균 21.1% 증가해 총 209조 5000억원에 달했으나 합계출산율은 2011년 1.24명에서 2019년 0.92명으로 오히려 감소한 것으로 나타났다. 37개 OECD 국가 중 꼴찌이다.

2019년 기준 총 출산 건수는 30만 787건으로 2018년 32만 7천건과 비교하면 9.2%가 감소한 수치다. 여기에 분만을 담당하는 의료기관의 숫자도 줄어들어 2010년 808개였던 것이 2019년엔 541개로 대폭 감소했다. 저출산과 더불어 한국 산모의 고령화는 산모 5명당 한 명 이상이 35세 이상의 고령 산모로 심각한 수준이며, 여기에 감소된 출산율과 낮게 책정된 분만수가로 분만을 담당하는 산부인과 병의원들의 폐업이 가속화되면서 분만 인프라는 붕괴에 이르렀다는 주장이다.

최근 10년간 매년 평균 약 17%의 산부인과 전공의가 수련을 포기하고 있고, 더불어 산부인과 전문의마저도 분만을 포기하고 있어 분만실은 하루가 다르게 감소하고 있는 현실이다.

그나마 존립 중인 산부인과들도 서울, 경기, 부산 지역 등 대도시에 편중되어 있다. 정부도 이에 대하여 2011년부터 농어촌 일부지역을 분만취약지로 지정하여 분만시설 설치비 및 운영비를 지원하고 있지만 ‘언 발에 오줌 누기’.

아기 낳을 곳이 사라진다

병의원과 함께 출산을 담당하는 조산원 역시 2000년 126개에서 2014년 34개, 2016년 18개, 2017년과 2018년 16개, 2019년 15개로 감소하였다. 조산원 감소와 비교할 때, 조산원 출산 건수는 2012년 1,260건에서 2016년 1,226건, 2018년 712건, 2019년 683건으로 지속 감소하는 중이다. 이러다 애는 누가 받을 지 걱정이다.

그러나 주목해야 할 부분이 있다. 2019년 조산원 15개소에서 분만 683건으로 조산원 1개소당 평균분만 45.5건을 수행하였고, 2019년 의원 260개소에서 분만 100,135건이 이루어져, 의원 1개소당 385건을 담당한 걸 비교할 때 의원 분만건수의 11.8%를 조산원에서 담당하였다는 점이다. 이는 병원의 과잉진료에 대한 거부감이 증가한 걸 의미하고, 여성들은 자신이 주도할 수 있으며 아기와 가족 중심의 자연스러운 출산을 더 원하는 추세로 변화하고 있음을 확인할 수 있는 것이다.

해외, 자연출산 돕는 조산사의 역할 강화해

해외의 경우 조산원(Birth center)에서의 출산 경험과 만족도에 관한 자료를 보면 산모들은 조산사의 전문성에 대한 신뢰와 함께 조산사에 의한 출산이 편안하고 자연스러웠으며 조산사로부터 받은 인격적 간호에 만족스러움을 나타냈다.

호주 퀸즈랜드에서 조산사에 의한 출산은 산모와의 신뢰감 형성으로 출산에 대한 두려움을 감소하게 하여 자연출산율은 높이고 제왕절개율은 감소시키는 효과가 있었다. 네덜란드 코호트 연구는 정상 임산부 223,739명을 대상으로 한 조사에서 조산원에서 분만한 산모들은 병원에서 분만한 산모보다 중증 급성 모성이환율, 산후 출혈 및 태반 용수박리 등의 발생이 낮았다. 이 결과에 근거하여 네덜란드 코호트 연구는 고위험 임산부의 위험 판별 기준과 산후 출혈 등의 응급상황에서 상급병원으로의 전원 시스템이 잘 확립된 모성관리 시스템을 국가가 제대로 갖추고 있다면 조산사에 의한 출산이 위험하다는 증거는 없다고 밝혔다.

일본의 경우는 우리나라보다 먼저 1990년대 이후부터 산부인과 의사 부족현상을 겪었다. 지역 산부인과들이 문을 닫으며 ‘출산 난민’이라는 사회현상을 일본이 먼저 겪었다. 도쿄에서는 임산부를 위해 ‘모자건강포괄지원센터법’을 제정하였고, 일본 정부는 해결책으로 조산사 활용을 권장하고 있다. 우리나라도 조산사의 도움으로 출산 전후 지원을 받을 수 있는 호움조산원과 호움 산부인과가 있다.

저출산 문제를 극복한 대표적 국가로 인정받는 프랑스의 경우, 임신 6개월 이후 발생하는 모든 의료비, 입원비, 치료비는 전액 공적 건강보험(임신보험)에서 부담하여 본인부담액이 없으며, 산전 검진 초진과 산후 검진은 반드시 의사에게 받아야 하고 그 외의 산전 및 산후 검진은 의사뿐만 아니라 조산사에게도 받을 수 있도록 하고 있다. 영국의 조산사는 미국과 달리 독립적인 실무자로 역할을 하고 있다.

영국 보건부는 조산사를 소중히 여기는 것이 영국에서 산모 돌봄을 위해서 가장 중요한 일이라고 하였고, 또한 영국은 자연분만이 불가능하거나 안전하지 않은 경우를 제외하고 제왕절개를 줄이기 위해 노력하고 있다.

정부, 조산사 육성 위한 제도 활성화 해야

김윤미 교수는 보고서를 통해 의료법시행규칙 제38조 제1항 별표 5조항에 의하면 산부인과에 배정된 간호사 정원의 1/3 이상을 조산사로 채용하라는 현행법이 있으나 규제나 간섭이 없는 상황“이라며 2019년 기준 우리나라 여성의 자연분만은 여성병원 혹은 의원급에서 87%가 이루어지고 있다고 밝혔다.

또 분만수가가 원가보전이 되지 않는 문제 등으로 여성병원이나 산부인과의원의 인력은 대다수가 간호조무사로 대치되고 있다. 조산사는커녕, 간호단위관리자 외에는 면허간호사가 한 명도 없는 여성병원의 인력구조 상황이다. 한국 여성병원 인력의 대부분이 간호조무사로 채워진 심각한 현실을 잘 모르고 있다고 꼬집었다.

이러한 총체적 문제로 인해 유일하게 외부인력을 수용하였던 부산일신병원은 조산 수습과정을 포기할 수밖에 없었고 1인당 1년에 최소 2,400만원 가량 소요되는 조산사 훈련과정에 대한 국가의 보조는 저출산 대책의 중요한 출구 전략으로 사용될 수 있다. 또 조산사 수습기관 기준 변경이 필요하다고 지적하며 산부인과, 소아청소년과 수련병원이 급감하는 실정에서 산부인과, 소아청소년과 수련병원이라는 조건을 삭제해야 한다고 주장했다.

아울러 정부에서도 산부인과 병원 간호사 정원의 1/3 이상을 조산사로 채용하도록 하는 현행법을 지키도록 규제하고 재정적으로 지원해야 할 필요가 있다.

병원에서 근무하는 조산사는 조산원에서 근무하는 조산사보다 전문성과 직업 만족도가 상당히 낮은 수준이다. 병원에서 일하는 조산사가 운영하는 병원 내 ‘Birth center’ 운영모델을 한국에 도입해야 하고 운영해야 한다.

한국의 저출산과 분만인프라가 진행되는 현실에서 이를 극복하기 위해서는 해외의 사례처럼 한국 정부도 우수한 조산사 양성을 지원하고, 독립 조산원에게 응급표준처방권을 부여하는 체제를 확립하여 분만인프라를 효과적으로 재건해야 한다고 말하고 있다.

이기훈 기자(피플앤컴퍼니)